Readaptaci贸n deportiva de ligamento cruzado anterior

Readaptaci贸n Ligamento Cruzado Anterior

Para entender el proceso de readaptaci贸n del ligamento cruzado anterior (LCA), primero debemos entender su funcionalidad y sus caracter铆sticas. Se trata de una estructura intra articular de la rodilla que se origina en el c贸ndilo femoral externo y se inserta en la parte anterior de la espina inter tibial medial. La funci贸n principal de este ligamento es limitar la traslaci贸n anterior de la tibia sobre el f茅mur. Adem谩s, contribuye a la estabilizaci贸n de la rodilla evitando as铆 mecanismos lesivos y desalineaciones como el valgo y el varo de rodilla, limitando tambi茅n la hiperextensi贸n de la misma.

El mecanismo lesivo m谩s com煤n del LCA es la rotaci贸n del f茅mur sobre la tibia fija (con el pie apoyado en el suelo) durante una acci贸n en valgo de rodilla. Otro mecanismo muy com煤n es la hiperextensi贸n de rodilla, a veces combinada con una rotaci贸n interna de la tibia. Por 煤ltimo, tambi茅n se han dado casos de rotura en acciones con excesiva flexi贸n de rodilla.

La ruptura completa del LCA podr铆a, adem谩s y seg煤n demostraciones repetidas en varios estudios, inducir a otras afecciones patol贸gicas de la rodilla, como inestabilidad, da帽os secundarios en los meniscos y en las superficies condrales, e incluso osteoartritis.

Como cualquier tratamiento de readaptaci贸n, ya sea post quir煤rgico o no, el objetivo principal es proporcionar al paciente un nivel 贸ptimo de funcionalidad sobre la zona lesionada evitando cualquier tipo de inestabilidad o descompensaci贸n, optimizando la movilidad e incluso mejorando la fuerza o la condici贸n f铆sica previa a la lesi贸n. Para conseguirlo, en este caso despu茅s de una operaci贸n, las caracter铆sticas o variables quir煤rgicas como la t茅cnica, el tipo de injerto o la fijaci贸n son importantes, aunque no m谩s que las variables aplicadas en el proceso de readaptaci贸n, como los patrones de movimiento, las tareas propuestas o la progresi贸n realizada.

Fases de la readaptaci贸n

Seg煤n Randall Cooper y Mick Hughes, que en 2018 confeccionaron un manual que sirve de gu铆a para las rehabilitaciones de LCA (Melbourne ACL Rehabilitation 2.0), las fases de este proceso de readaptaci贸n son las siguientes:

FASE PREOPERATORIA: Recuperaci贸n de la lesi贸n y preparaci贸n para la cirug铆a

Objetivos espec铆ficos principales:

      • Eliminar inflamaci贸n

      • Recuperar rango completo de movimiento

      • Recupera un 90% de fuerza en los cu谩driceps y los isquiotibiales comparado con el otro lado

    En esta primera fase, debemos tener en cuenta que, aunque tengamos el ligamento lesionado, podemos entrenar para no perder capacidades f铆sicas y dotar a la rodilla de las mejores condiciones posibles antes de la cirug铆a. 脷nicamente debemos evitar mecanismos en los que el LCA se vea altamente exigido, como saltos, pivotes o cambios de direcci贸n.

    Teniendo en cuenta que, a causa de la inflamaci贸n y la inmovilizaci贸n, el cu谩driceps puede perder hasta el 30% de su fuerza muscular en los primeros 7 d铆as (De Andrade, Grant & Dixon, 1965), es fundamental que en esta fase se minimice la perdida de fuerza y masa muscular. Con ello conseguiremos que el paciente acceda en las mejores las condiciones f铆sicas y funcionales a las primeras fases del programa de rehabilitaci贸n.

    FASE 1: Recuperaci贸n de la cirug铆a

    Objetivos espec铆ficos principales:

        • Extensi贸n m谩xima de rodilla

        • Reducir la inflamaci贸n

        • Iniciar el trabajo de fuerza para cu谩driceps

      Una vez se ha llevado a cabo la operaci贸n, podemos trabajar incluso desde el d铆a despu茅s usando isometr铆as y tareas de activaci贸n sin cargas externas. Es importante tener en cuenta que al inicio se busca, sobre todo, activaci贸n por parte del cu谩driceps, no potenciaci贸n. En una fase tan temprana, no vamos a exigir a la musculatura esfuerzos de altas intensidades, sino una calidad de activaci贸n (voluntaria) que permita desarrollar esa musculatura poco a poco. La voluntariedad en el entrenamiento tambi茅n es vital, ya que debemos aprender a controlar nuestros m煤sculos y nuestro cuerpo en general.

      A medida que vamos avanzando, el apoyo progresivo es relevante ya que facilita la recuperaci贸n del cu谩driceps y consecuentemente disminuye el dolor en la regi贸n anterior de la articulaci贸n. Seg煤n Barber-Westin y Noyes (1993), el apoyo temprano hace que el paciente mejore su fuerza, mejore el grado de confianza y normalice su patr贸n de marcha lo antes posible. Estas cargas axiales, que son las que aplicamos sobre la rodilla cuando apoyamos el pie en el suelo aguantando nuestro propio peso corporal, favorecen la cicatrizaci贸n. Adem谩s, el trabajo en cadena cin茅tica cerrada (CCC), que consiste en tener el pie apoyado, es el m谩s aconsejado ya que produce una coactivaci贸n de cu谩driceps e isquiosurales (los cuales favorecen la estabilidad de la rodilla) y reproducen mejor la biomec谩nica normal, estimulando de este modo la propiocepci贸n, la funcionalidad, y minimizando el estr茅s f茅moro-patelar (Cascio, 2004; Escamilla, 1998; Gotlin & Huie, 2000; Kvist, 2004). Aun as铆, no debemos apresurarnos, ya que los apoyos tambi茅n pueden provocar inestabilidad en la rodilla, momentos de fuerza excesivos para una musculatura debilitada e incluso una traslaci贸n anterior de la tibia, lo cual no nos interesa por ser un mecanismo lesivo del LCA. Por lo que siempre debemos respetar los tiempos de curaci贸n biol贸gica posteriores a una cirug铆a, llevar un control del dolor en todo momento y, sobre todo, no generalizar nunca una lesi贸n. Todo esto nos ayudar谩 a marcar los l铆mites del proceso, ya que como siempre decimos, una misma lesi贸n puede ser diferente en dos personas distintas.

      Otros aspectos importantes a tener en cuenta:

          • Limitar el trabajo de cu谩driceps en cadena abierta durante los primeros meses

          • Regular la flexi贸n de rodilla en trabajo de cu谩driceps en cadena cerrada

          • El s贸leo toma un papel a tener en cuenta ya que provoca una traslaci贸n posterior de la tibia (contrario al mecanismo lesivo de anteriorizaci贸n tibial)

        FASE 2: Fuerza y control neuromuscular

        Objetivos espec铆ficos principales:

            • Recuperar la estabilidad unipodal

            • Recuperar la fuerza muscular

            • Ejecutar de forma controlada una sentadilla unipodal

          En la fase anterior, el entrenamiento se centra mucho en la musculatura envolvente de la rodilla (musculatura principal que har谩 recuperar la fuerza al paciente en la extremidad lesionada), cosa que hay que mantener a lo largo de todo el proceso de rehabilitaci贸n. En este momento de la readaptaci贸n debemos ampliar un poco el foco sobre el que hemos de trabajar, incidiendo m谩s en musculatura complementaria y estabilizadora como es el CORE (zona abdominal y gl煤teos). Esto dotar谩 al paciente de estabilidad y control sobre mecanismos motores como la marcha, la carrera o incluso los desplazamientos del centro de gravedad (como una sentadilla). Adem谩s, mejorar谩 la eficiencia de la fuerza generada por la musculatura del tren inferior, produciendo niveles mejorados de coordinaci贸n intermuscular y propiocepci贸n.


          FASE 3: Carrera, agilidad y aterrizajes

          Objetivos espec铆ficos principales:

              • Alcanzar un buen rendimiento de trabajo pliom茅trico (t茅cnica, distancias y resistencia)

              • Realizar con 茅xito tareas de agilidad y recreaciones de juego modificado

              • Recuperar completamente la fuerza y la estabilidad

            El punto diferencial en cuanto a las fases anteriores, es que ahora ser铆a el momento ideal para incluir algunos est铆mulos externos al entrenamiento y trabajar diferentes manifestaciones de la fuerza. Una vez hemos alcanzado buenos niveles de fuerza b谩sica, deberemos empezar a incluir tareas en las que debamos trabajar la potencia o la velocidad (aspectos muy importantes para iniciar las tareas de pliometr铆a, que hacen referencia a desplazamientos que requieran impulsos en los que exista una fase a茅rea como saltos o aterrizajes). La pliometr铆a deber谩 introducirse de manera progresiva, ya que, en este tipo de trabajo, el estr茅s mec谩nico y los desequilibrios que pueden producirse son mayores que en el trabajo previo a esta fase.

            Tenderemos que tener presente que, la siguiente fase de nuestra recuperaci贸n ya ser谩 la vuelta a la actividad deportiva (entrenamientos progresivos hasta que el paciente pueda volver a entrenar con normalidad y competir en las mismas condiciones que antes de la lesi贸n). Por este motivo las tareas van mucho m谩s encaradas a acciones espec铆ficas de la modalidad deportiva.

            FASE 4: Vuelta al deporte

            Objetivos espec铆ficos principales:

                • Completar las fases anteriores con 茅xito

                • Dotar al deportista de confianza y seguridad para volver a la actividad deportiva, tanto a nivel f铆sico como mental

              Aunque dentro de esta gu铆a exista una 煤ltima fase despu茅s de esta, podr铆amos decir que nos encontramos en la fase final del proceso de readaptaci贸n propiamente dicho.

              La progresi贸n de lo general hacia lo espec铆fico se hace desde fases tempranas del proceso de recuperaci贸n, pero ahora es a煤n m谩s palpable ya que habr谩 que recrear situaciones concretas y tener en cuenta factores externos, como por ejemplo: el tipo de superficie; si hay o no contacto con el adversario; si el deportista recibe est铆mulos visuales, auditivos o de cualquier otro tipo; carga de trabajo real (duraci贸n, intensidad o frecuencia de las acciones); posibles factores estresantes鈥

              FASE 5: Trabajo preventivo

              Objetivos espec铆ficos principales:

                  • Continuar con el trabajo espec铆fico de fuerza, pliometr铆a y estabilidad:

                Idealmente m谩s de 1 vez por semana y durante 6 o 8 semanas despu茅s de la vuelta a la actividad (aunque es aconsejable que este trabajo preventivo se haga durante toda la vida deportiva para asegurar la salud articular de la rodilla lesionada)

                Aqu铆 el deportista ya se encuentra totalmente recuperado y, en teor铆a, realizando actividad f铆sica y deportiva en las mismas condiciones (o muy similares) que antes de la lesi贸n. Lo 煤nico que nos debe preocupar en este momento es la continuidad del trabajo preventivo de fuerza. Todas las personas que practican alguna actividad deportiva deber铆an realizar este tipo de trabajo, principalmente para evitar lesiones, pero tambi茅n para optimizar su rendimiento. Existe un gran porcentaje de recidivas (repetici贸n de una lesi贸n poco despu茅s de haberla sufrido) en deportistas que, una vez superada una lesi贸n, vuelven a recaer al poco tiempo por abandonar el trabajo preventivo que tanto aconsejamos.

                Lesiones de LCA en mujeres

                Seg煤n autores como Gotlin y Huie (2000), la rotura del LCA representa el 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla, afectando m谩s a mujeres que a hombres y produci茅ndose el 75% durante actividades deportivas. Otros autores como Malone y Lindenfeld tambi茅n han hecho varias referencias al riesgo m谩s elevado que tienen las mujeres en relaci贸n a los hombres en cuanto a la lesi贸n de este ligamento.

                Readaptaci贸n deportiva Ligamento Cruzado anterior

                Las caracter铆sticas que provocan esta mayor predisposici贸n por parte de las mujeres a sufrir esta lesi贸n son las siguientes:

                    • Mayor valgo de rodilla

                    • Mala relaci贸n de fuerza isquiosural 鈥 cu谩driceps

                    • Propulsiones y aterrizajes con excesiva extensi贸n de rodilla

                    • Debilidad de cadera y core

                    • Mayor dominancia de cu谩driceps en relaci贸n al gl煤teo

                  Por estos motivos presentados, un factor clave a la hora de readaptar a una atleta femenina es potenciar los extensores de cadera, rotadores externos, abductores y estabilizadores centrales. Adem谩s, tambi茅n se ha dado importancia como factor lesional a los cambios hormonales asociados con el ciclo menstrual.

                  Para ejemplificar esta informaci贸n, a continuaci贸n, se exponen datos num茅ricos extra铆dos de estudios de campo que comparan la incidencia lesional del LCA en mujeres y hombres de diferentes deportes:

                  Tipo deporteMujeresHombres
                  Sin contacto0.360.21
                  Contacto leve0.710.29
                  Contacto1.880.87
                  Colisi贸n2.101.12
                  Objeto fijo y/o aterrizaje rotacional de alto impacto4.801.75

                  *Los datos num茅ricos est谩n contabilizados por cada 10.000 personas que practican el deporte referenciado en cada fila. Por ejemplo, en los deportes sin contacto, 0鈥36 mujeres de cada 10.000 que lo practican sufren una lesi贸n de LCA.

                  Lo que nos confirma que, el 铆ndice lesional de las mujeres es siempre m谩s elevado que el de los hombres en cualquier tipolog铆a deportiva. Incluso tambi茅n podemos ver que, a mayor contacto, m谩s aumenta la diferencia entre ambos sexos.

                  A diferencia de los datos anteriores, las mujeres parten con ventaja en las recidivas (volver a lesionarse una vez vuelven a la practica deportiva). En general (sin importar el sexo), existe entre un 9% y un 29% de riesgo de reca铆da, el cual es m谩s t铆pico en hombres que en mujeres, especialmente por debajo de los 18 a帽os. Tras una cirug铆a, el mayor porcentaje de rotura de plastia (28鈥3%) se observ贸 en hombres menores de 18 a帽os, a diferencia del 12鈥9% observado en mujeres de la misma franja de edad. En cambio, los hombres con edades superiores a los 18 a帽os 煤nicamente ten铆an una incidencia de recidiva del 13鈥8% (que comparada con los menores de edad es bastante m谩s baja).

                  Por 煤ltimo, remarcar la importancia de un buen proceso de readaptaci贸n. A niveles gen茅ricos y contrastado en varios estudios, se demuestra que, los individuos que pasaron al menos 6 meses de rehabilitaci贸n con un programa que integrara saltos y agilidad entre sus ejercicios tuvieron un mayor porcentaje de vuelta 贸ptima a la pr谩ctica deportiva.

                  Todo esto teniendo en cuenta que, hoy en d铆a, se aconseja darle una durabilidad de unos 10 o incluso 12 meses a una recuperaci贸n completa y segura. Adem谩s, los individuos j贸venes que reciben una menor preparaci贸n psicol贸gica para la vuelta al deporte son mucho m谩s susceptibles de sufrir una segunda ruptura de LCA.

                  Lo cual pone en valor la variante psicol贸gica de un proceso de recuperaci贸n. Una buena readaptaci贸n deportiva que implique todos los aspectos y tareas propuestas en este art铆culo, dota al sujeto de capacidades y confianza para afrontar una mejor vuelta al deporte tras la lesi贸n.

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