Readaptación deportiva de ligamento cruzado anterior

Para entender el proceso de readaptación del ligamento cruzado anterior (LCA), primero debemos entender su funcionalidad y sus características. Se trata de una estructura intra articular de la rodilla que se origina en el cóndilo femoral externo y se inserta en la parte anterior de la espina inter tibial medial. La función principal de este ligamento es limitar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur. Además, contribuye a la estabilización de la rodilla evitando así mecanismos lesivos y desalineaciones como el valgo y el varo de rodilla, limitando también la hiperextensión de la misma.

El mecanismo lesivo más común del LCA es la rotación del fémur sobre la tibia fija (con el pie apoyado en el suelo) durante una acción en valgo de rodilla. Otro mecanismo muy común es la hiperextensión de rodilla, a veces combinada con una rotación interna de la tibia. Por último, también se han dado casos de rotura en acciones con excesiva flexión de rodilla.

La ruptura completa del LCA podría, además y según demostraciones repetidas en varios estudios, inducir a otras afecciones patológicas de la rodilla, como inestabilidad, daños secundarios en los meniscos y en las superficies condrales, e incluso osteoartritis.

Como cualquier tratamiento de readaptación, ya sea post quirúrgico o no, el objetivo principal es proporcionar al paciente un nivel óptimo de funcionalidad sobre la zona lesionada evitando cualquier tipo de inestabilidad o descompensación, optimizando la movilidad e incluso mejorando la fuerza o la condición física previa a la lesión. Para conseguirlo, en este caso después de una operación, las características o variables quirúrgicas como la técnica, el tipo de injerto o la fijación son importantes, aunque no más que las variables aplicadas en el proceso de readaptación, como los patrones de movimiento, las tareas propuestas o la progresión realizada.

Fases de la readaptación

Según Randall Cooper y Mick Hughes, que en 2018 confeccionaron un manual que sirve de guía para las rehabilitaciones de LCA (Melbourne ACL Rehabilitation 2.0), las fases de este proceso de readaptación son las siguientes:

FASE PREOPERATORIA: Recuperación de la lesión y preparación para la cirugía

Objetivos específicos principales:

• • Eliminar inflamación

• • Recuperar rango completo de movimiento

• • Recupera un 90% de fuerza en los cuádriceps y los isquiotibiales comparado con el otro lado

En esta primera fase, debemos tener en cuenta que, aunque tengamos el ligamento lesionado, podemos entrenar para no perder capacidades físicas y dotar a la rodilla de las mejores condiciones posibles antes de la cirugía. Únicamente debemos evitar mecanismos en los que el LCA se vea altamente exigido, como saltos, pivotes o cambios de dirección.

Teniendo en cuenta que, a causa de la inflamación y la inmovilización, el cuádriceps puede perder hasta el 30% de su fuerza muscular en los primeros 7 días (De Andrade, Grant & Dixon, 1965), es fundamental que en esta fase se minimice la perdida de fuerza y masa muscular. Con ello conseguiremos que el paciente acceda en las mejores las condiciones físicas y funcionales a las primeras fases del programa de rehabilitación.

FASE 1: Recuperación de la cirugía

Objetivos específicos principales:

• • Extensión máxima de rodilla

• • Reducir la inflamación

• • Iniciar el trabajo de fuerza para cuádriceps

Una vez se ha llevado a cabo la operación, podemos trabajar incluso desde el día después usando isometrías y tareas de activación sin cargas externas. Es importante tener en cuenta que al inicio se busca, sobre todo, activación por parte del cuádriceps, no potenciación. En una fase tan temprana, no vamos a exigir a la musculatura esfuerzos de altas intensidades, sino una calidad de activación (voluntaria) que permita desarrollar esa musculatura poco a poco. La voluntariedad en el entrenamiento también es vital, ya que debemos aprender a controlar nuestros músculos y nuestro cuerpo en general.

A medida que vamos avanzando, el apoyo progresivo es relevante ya que facilita la recuperación del cuádriceps y consecuentemente disminuye el dolor en la región anterior de la articulación. Según Barber-Westin y Noyes (1993), el apoyo temprano hace que el paciente mejore su fuerza, mejore el grado de confianza y normalice su patrón de marcha lo antes posible. Estas cargas axiales, que son las que aplicamos sobre la rodilla cuando apoyamos el pie en el suelo aguantando nuestro propio peso corporal, favorecen la cicatrización. Además, el trabajo en cadena cinética cerrada (CCC), que consiste en tener el pie apoyado, es el más aconsejado ya que produce una coactivación de cuádriceps e isquiosurales (los cuales favorecen la estabilidad de la rodilla) y reproducen mejor la biomecánica normal, estimulando de este modo la propiocepción, la funcionalidad, y minimizando el estrés fémoro-patelar (Cascio, 2004; Escamilla, 1998; Gotlin & Huie, 2000; Kvist, 2004). Aun así, no debemos apresurarnos, ya que los apoyos también pueden provocar inestabilidad en la rodilla, momentos de fuerza excesivos para una musculatura debilitada e incluso una traslación anterior de la tibia, lo cual no nos interesa por ser un mecanismo lesivo del LCA. Por lo que siempre debemos respetar los tiempos de curación biológica posteriores a una cirugía, llevar un control del dolor en todo momento y, sobre todo, no generalizar nunca una lesión. Todo esto nos ayudará a marcar los límites del proceso, ya que como siempre decimos, una misma lesión puede ser diferente en dos personas distintas.

Otros aspectos importantes a tener en cuenta:

• • Limitar el trabajo de cuádriceps en cadena abierta durante los primeros meses

• • Regular la flexión de rodilla en trabajo de cuádriceps en cadena cerrada

• • El sóleo toma un papel a tener en cuenta ya que provoca una traslación posterior de la tibia (contrario al mecanismo lesivo de anteriorización tibial)

FASE 2: Fuerza y control neuromuscular

Objetivos específicos principales:

• • Recuperar la estabilidad unipodal

• • Recuperar la fuerza muscular

• • Ejecutar de forma controlada una sentadilla unipodal

En la fase anterior, el entrenamiento se centra mucho en la musculatura envolvente de la rodilla (musculatura principal que hará recuperar la fuerza al paciente en la extremidad lesionada), cosa que hay que mantener a lo largo de todo el proceso de rehabilitación. En este momento de la readaptación debemos ampliar un poco el foco sobre el que hemos de trabajar, incidiendo más en musculatura complementaria y estabilizadora como es el CORE (zona abdominal y glúteos). Esto dotará al paciente de estabilidad y control sobre mecanismos motores como la marcha, la carrera o incluso los desplazamientos del centro de gravedad (como una sentadilla). Además, mejorará la eficiencia de la fuerza generada por la musculatura del tren inferior, produciendo niveles mejorados de coordinación intermuscular y propiocepción.

FASE 3: Carrera, agilidad y aterrizajes

Objetivos específicos principales:

• • Alcanzar un buen rendimiento de trabajo pliométrico (técnica, distancias y resistencia)

• • Realizar con éxito tareas de agilidad y recreaciones de juego modificado

• • Recuperar completamente la fuerza y la estabilidad

El punto diferencial en cuanto a las fases anteriores, es que ahora sería el momento ideal para incluir algunos estímulos externos al entrenamiento y trabajar diferentes manifestaciones de la fuerza. Una vez hemos alcanzado buenos niveles de fuerza básica, deberemos empezar a incluir tareas en las que debamos trabajar la potencia o la velocidad (aspectos muy importantes para iniciar las tareas de pliometría, que hacen referencia a desplazamientos que requieran impulsos en los que exista una fase aérea como saltos o aterrizajes). La pliometría deberá introducirse de manera progresiva, ya que, en este tipo de trabajo, el estrés mecánico y los desequilibrios que pueden producirse son mayores que en el trabajo previo a esta fase.

Tenderemos que tener presente que, la siguiente fase de nuestra recuperación ya será la vuelta a la actividad deportiva (entrenamientos progresivos hasta que el paciente pueda volver a entrenar con normalidad y competir en las mismas condiciones que antes de la lesión). Por este motivo las tareas van mucho más encaradas a acciones específicas de la modalidad deportiva.

FASE 4: Vuelta al deporte

Objetivos específicos principales:

• • Completar las fases anteriores con éxito

• • Dotar al deportista de confianza y seguridad para volver a la actividad deportiva, tanto a nivel físico como mental

Aunque dentro de esta guía exista una última fase después de esta, podríamos decir que nos encontramos en la fase final del proceso de readaptación propiamente dicho.

La progresión de lo general hacia lo específico se hace desde fases tempranas del proceso de recuperación, pero ahora es aún más palpable ya que habrá que recrear situaciones concretas y tener en cuenta factores externos, como por ejemplo: el tipo de superficie; si hay o no contacto con el adversario; si el deportista recibe estímulos visuales, auditivos o de cualquier otro tipo; carga de trabajo real (duración, intensidad o frecuencia de las acciones); posibles factores estresantes…

FASE 5: Trabajo preventivo

Objetivos específicos principales:

• • Continuar con el trabajo específico de fuerza, pliometría y estabilidad:

Idealmente más de 1 vez por semana y durante 6 o 8 semanas después de la vuelta a la actividad (aunque es aconsejable que este trabajo preventivo se haga durante toda la vida deportiva para asegurar la salud articular de la rodilla lesionada)

Aquí el deportista ya se encuentra totalmente recuperado y, en teoría, realizando actividad física y deportiva en las mismas condiciones (o muy similares) que antes de la lesión. Lo único que nos debe preocupar en este momento es la continuidad del trabajo preventivo de fuerza. Todas las personas que practican alguna actividad deportiva deberían realizar este tipo de trabajo, principalmente para evitar lesiones, pero también para optimizar su rendimiento. Existe un gran porcentaje de recidivas (repetición de una lesión poco después de haberla sufrido) en deportistas que, una vez superada una lesión, vuelven a recaer al poco tiempo por abandonar el trabajo preventivo que tanto aconsejamos.

Lesiones de LCA en mujeres

Según autores como Gotlin y Huie (2000), la rotura del LCA representa el 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla, afectando más a mujeres que a hombres y produciéndose el 75% durante actividades deportivas. Otros autores como Malone y Lindenfeld también han hecho varias referencias al riesgo más elevado que tienen las mujeres en relación a los hombres en cuanto a la lesión de este ligamento.

Las características que provocan esta mayor predisposición por parte de las mujeres a sufrir esta lesión son las siguientes:

• • Mayor valgo de rodilla

• • Mala relación de fuerza isquiosural – cuádriceps

• • Propulsiones y aterrizajes con excesiva extensión de rodilla

• • Debilidad de cadera y core

• • Mayor dominancia de cuádriceps en relación al glúteo

Por estos motivos presentados, un factor clave a la hora de readaptar a una atleta femenina es potenciar los extensores de cadera, rotadores externos, abductores y estabilizadores centrales. Además, también se ha dado importancia como factor lesional a los cambios hormonales asociados con el ciclo menstrual.

Para ejemplificar esta información, a continuación, se exponen datos numéricos extraídos de estudios de campo que comparan la incidencia lesional del LCA en mujeres y hombres de diferentes deportes:

*Los datos numéricos están contabilizados por cada 10.000 personas que practican el deporte referenciado en cada fila. Por ejemplo, en los deportes sin contacto, 0’36 mujeres de cada 10.000 que lo practican sufren una lesión de LCA.

Lo que nos confirma que, el índice lesional de las mujeres es siempre más elevado que el de los hombres en cualquier tipología deportiva. Incluso también podemos ver que, a mayor contacto, más aumenta la diferencia entre ambos sexos.

A diferencia de los datos anteriores, las mujeres parten con ventaja en las recidivas (volver a lesionarse una vez vuelven a la practica deportiva). En general (sin importar el sexo), existe entre un 9% y un 29% de riesgo de recaída, el cual es más típico en hombres que en mujeres, especialmente por debajo de los 18 años. Tras una cirugía, el mayor porcentaje de rotura de plastia (28’3%) se observó en hombres menores de 18 años, a diferencia del 12’9% observado en mujeres de la misma franja de edad. En cambio, los hombres con edades superiores a los 18 años únicamente tenían una incidencia de recidiva del 13’8% (que comparada con los menores de edad es bastante más baja).

Por último, remarcar la importancia de un buen proceso de readaptación. A niveles genéricos y contrastado en varios estudios, se demuestra que, los individuos que pasaron al menos 6 meses de rehabilitación con un programa que integrara saltos y agilidad entre sus ejercicios tuvieron un mayor porcentaje de vuelta óptima a la práctica deportiva.

Todo esto teniendo en cuenta que, hoy en día, se aconseja darle una durabilidad de unos 10 o incluso 12 meses a una recuperación completa y segura. Además, los individuos jóvenes que reciben una menor preparación psicológica para la vuelta al deporte son mucho más susceptibles de sufrir una segunda ruptura de LCA.

Lo cual pone en valor la variante psicológica de un proceso de recuperación. Una buena readaptación deportiva que implique todos los aspectos y tareas propuestas en este artículo, dota al sujeto de capacidades y confianza para afrontar una mejor vuelta al deporte tras la lesión.

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